ISTANZA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO 
(art. 5, comma 2, del d.lgs.n.33 del 14 marzo 2013, come modificato dal D.Lgs. n. 97/2016)
(per documenti, dati e informazioni non soggetti a obbligo di pubblicazione)

Ordine degli Psicologi della Regione Puglia
Al Responsabile della Prevenzione della Corruzione e della Trasparenza

Il/la sottoscritto/a  
Dati anagrafici *					/     /	
	nome	cognome	codice fiscale	luogo di nascita	data nascita	

Residenza*					
	indirizzo	CAP	Comune	Prov/Stato estero	

Recapiti*	@		
	indirizzo PEC/e-mail	telefono	

ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c.2, del D.Lgs. n. 33/2013 e delle relative disposizioni di attuazione dell’Amministrazione, disciplinanti il diritto di accesso civico generalizzato ai dati e documenti detenuti dall’Amministrazione
CHIEDE
l’accesso civico ai seguenti documenti, dati o informazioni detenuti dall’Ente (art. 5, comma. 2, d.lgs. 33/2013)
Documento				
	descrizione del contenuto*			
			/    /	
	autore	destinatario	data	

Dato			
	descrizione del contenuto*		
		dal     /     /          al     /     /	
	fonte del dato (es., denominazione della banca dati)	periodo di riferimento	

Informazione			
	descrizione del contenuto*		
		dal     /     /          al     /     /	
	fonte (es. pagina web dove l’informazione è citata)	periodo di riferimento	

DICHIARA
□ di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 (1)
□ di essere consapevole che l’ulteriore trattamento dei dati e dei documenti eventualmente forniti dalla struttura competente attraverso l’accesso civico generalizzato <<vada in ogni caso effettuato nel rispetto dei limiti derivanti dalla normativa in materia di protezione dei dati personali>> di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. (2)
□ di voler ricevere quanto richiesto presso l’ufficio protocollo, oppure al seguente indirizzo di posta elettronica ________________________________________ oppure che gli atti siano inviati al seguente indirizzo _____________________________________________________________________________ mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico (3)

Luogo e data __________________________________
Firma (per esteso e leggibile)________________________________________________________________
ALLEGA
copia di documento di identità (non occorre per le istanze sottoscritte con firma digitale)
   * I campi contrassegnati con l’asterisco sono obbligatori

(1) Art. 75 DPR 445/2000: Fermo restando quanto previsto dall'articolo 76, qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Art. 76 DPR 445/2000: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
(2) Delibera ANAC n. 1309 del 28 dicembre 2016 -“LINEE GUIDA RECANTI INDICAZIONI OPERATIVE AI FINI DELLA DEFINIZIONE DELLE ESCLUSIONI E DEI LIMITI ALL'ACCESSO CIVICO DI CUI ALL’ART. 5 CO. 2 DEL D.LGS. 33/2013 - Art. 5-bis, comma 6, del d.lgs. n. 33 del 14/03/2013 recante «Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni»” – § 8.1.
(3) Il rilascio di dati o documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.
1. Finalità del trattamento: i dati personali verranno trattati dall’ Ordine degli Psicologi della Regione Puglia per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
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