DOMANDA DI ANNOTAZIONE - EX ART. 3 ANNO 2026

Albo degli psicologi Puglia - L.56/89

Il/La sottoscritto/a

1) Copia della ricevuta del versamento di 15,50 EURO da effettuare mediante bonifico bancario sul c/c postale avente il seguente IBAN: IT90J0760104000000015399702 intestato a Ordine Psicologi Regione Puglia - Via F.lli Sorrentino, 6 - 70126 - Bari, con causale: "Tassa segreteria per esame domanda art. 3 Legge 56/89".
2) Copia del certificato di Specializzazione che attesti la formazione in Psicoterapia con autocertificazione che la copia del documento allegata è conforme all'originale.
3) Copia del certificato di laurea in psicologia con autocertificazione che la copia del documento allegata è conforme all'originale.
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CHIEDE

che codesto spettabile Consiglio dell'Ordine riconosca il diritto all'esercizio dell'attività Psicoterapeutica ai sensi dell'art. 3, Legge 56/'89.

A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci qui indicate,

DICHIARA

di aver conseguito il seguente titolo di specializzazione: